Form Registrasi Calon Mahasiswa Baru

Nama Lengkap

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Tempat Lahir

Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Agama

--Pilih Agama-- Islam Kristen Katolik Budha Hindu Kong Hu Cu

Alamat

Provinsi

ACEHBALIBANTENBENGKULUDI YOGYAKARTADKI JAKARTAGORONTALOJAMBIJAWA BARATJAWA TENGAHJAWA TIMURKALIMANTAN BARATKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN TIMURKALIMANTAN UTARAKEPULAUAN BANGKA BELITUNGKEPULAUAN RIAULAMPUNGMALUKUMALUKU UTARANUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURPAPUAPAPUA BARATRIAUSULAWESI BARATSULAWESI SELATANSULAWESI TENGAHSULAWESI TENGGARASULAWESI UTARASUMATERA BARATSUMATERA SELATANSUMATERA UTARA

Kabupaten

Kecamatan

Desa

Pendidikan Terakhir

--Pilih Jenjang-- MA SMA SMK Paket C Pondok Pesantren SMA di Luar Negeri Program Diploma

Nama Sekolah

NISN

Nomor HP (Nomor Whatsapp)

Nama Ibu

Nomor HP Orang Tua

Pilihan 1

--Pilihan 1-- Agribisnis Akuntansi Farmasi Informatika Manajemen Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Guru Sekolah Dasar Studi Islam Interdisipliner Teknik Elektro Teknik Komputer Teknologi Hasil Pertanian

Pilihan 2

--Pilihan 2-- Agribisnis Akuntansi Farmasi Informatika Manajemen Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Guru Sekolah Dasar Studi Islam Interdisipliner Teknik Elektro Teknik Komputer Teknologi Hasil Pertanian

Pilihan 3

--Pilihan 3-- Agribisnis Akuntansi Farmasi Informatika Manajemen Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Guru Sekolah Dasar Studi Islam Interdisipliner Teknik Elektro Teknik Komputer Teknologi Hasil Pertanian

Dengan ini saya menyatakan sebenar-benarnya bahwa formulir yang saya isi telah sesuai dengan keadaan dan identitas pendaftar.

Daftar